Coloproctología

Coloproctología

La proctología es una subespecialidad de la cirugía general y del aparato digestivo que se ocupa del diagnóstico y tratamiento, sea quirúrgico o no, de todas las enfermedades que afectan al ano y el recto: hemorroides, fisura y fístula anal, abscesos rectales, condilomas, prolapso de recto, enfermedad inflamatoria intestinal, pólipos y cáncer de recto.

Junto a estos procesos clásicos, han ido apareciendo alteraciones funcionales como la incontinencia anal y el estreñimiento, así como otros trastornos de la función ano-rectal, la defecación y el dolor pélvico crónico. Estas últimas patologías tienen una demanda social creciente debido a la mejora de las técnicas diagnósticas, así como de los procedimientos terapéuticos.

Hemorroides

En el canal anal existen unas estructuras vasculoelásticas que lo almohadillan. En condiciones normales suponen un mecanismo accesorio de la continencia al asegurar un cierre anal más efectivo. Fisiológicamente existen tres, aunque puede haber otras menores. Como son estructuras normales, en ausencia de clínica, aún observando que están engrosadas, no requieren tratamiento.

Las hemorroides consisten en el deslizamiento distal de estas estructuras con la defecación, pudiendo engrosarse, prolapsar, congestionarse y sangrar. La crisis hemorroidal está frecuentemente desencadenada por el estreñimiento, pero también la diarrea puede agravar o desencadenar una crisis, pues si bien disminuye el esfuerzo defecatorio, el aumento importante de la frecuencia es condicionante.

La patología hemorroidal puede ser considerada la enfermedad más frecuente de la región anal presentando una alta prevalencia, afectando a cualquier edad y sin diferencias entre hombres y mujeres.

El síntoma más frecuente es la rectorragia, generalmente de sangre roja viva que mancha el papel higiénico o riega la deposición, y sólo ocasionalmente causa anemia.

El prolapso es el segundo síntoma en orden de frecuencia, aparece con la evacuación y puede agravarse hasta hacerse permanente e irreductible. Otros síntomas son prurito, disconfort y ensuciamiento o escape mucoso, estos últimos generalmente asociados a mayor prolapso. El dolor se asocia a una complicación o a una patología asociada.

Las hemorroides patológicas se dividen en internas, si se encuentran por encima de la línea dentada, y externas las que se encuentran por debajo de la misma. Las hemorroides internas se clasifican en cuatro grados:

  • Grado I: la hemorroide se localiza en el tejido submucoso sobre la línea dentada. Puede defecar sangre roja viva. Es la más frecuente.
  • Grado II: sobresalen al defecar, pero se reintroducen espontáneamente con el cese del esfuerzo.
  • Grado III: salen al defecar y el paciente las reintroduce manualmente.
  • Grado IV: las hemorroides son irreductibles y están siempre prolapsadas.

Las hemorroides pueden presentar episodios de agudización (crisis hemorroidal aguda) consistente en la exacerbación sintomática debida a irritación mecánica por heces duras o química (cafeína, teína, especias, alcohol o heces líquidas ácidas). La trombosis hemorroidal externa, con coágulos intravasculares a nivel del plexo hemorroidal externo, produce habitualmente dolor con un pico alto los primeros días y que va cediendo paulatinamente. A la exploración destaca una zona violácea o negruzca indurada, bien delimitada en el margen anal y muy sensible al tacto.

El tratamiento de las hemorroides, independientemente de cuál sea su grado, debe ser individualizado. Ante hemorroides poco prominentes (grado I-II), la primera opción terapéutica son las medidas higiénico dietéticas y el tratamiento médico:

  • Evitar el estreñimiento con una dieta elevada en residuos y rica en fruta y verdura.
  • Es muy importante beber 1,5-2 litros de agua al día.
  • No tomar alimentos con especias y picantes, así como evitar el alcohol y café.
  • Evitar utilizar papel higiénico para el aseo tras la defecación y realizar baños de asiento con agua templada.
  • Tratamiento médico con flavonoides. Actúan mediante la inhibición de ciertos mecanismos de respuesta inflamatoria, aumentan el tono venoso y reducen el edema (Daflón 500 mg, Venorutón).
  • Si el paciente asocia estreñimiento, puede añadir puntualmente laxantes de volumen a la dieta: lactulosa (Duphalac®), plantago ovata (Plantabén®).

Las cremas, pomadas y supositorios disminuyen la clínica en casos agudos, reduciendo el edema e inflamación. No sirven para tratar el sangrado o el prolapso y tan solo deben emplearse durante unos días, fundamentalmente para tratar el prurito. Su uso continuado puede provocar dermatitis por sensibilización a anestésicos locales, así como atrofia cutánea y prurito rebelde por los corticoides que suelen llevar en su composición.

La asociación de fibra, baños de asiento y medicación venotónica y antiedematosa, proporciona mejoría sintomática en el 80-90% de los pacientes con hemorroides internas sintomáticas.

El tratamiento médico no es efectivo para hemorroides con un grado importante de prolapso (grados III y IV). Para estos pacientes, existe una amplia gama de posibilidades de tratamiento quirúrgico:

  • Inyecciones esclerosantes.
  • Ligaduras con banda elástica.
  • Fotocoagulación.
  • Hemorroidectomía.

Fisura anal

La fisura anal es una úlcera o pérdida de sustancia en el epitelio escamoso del ano, generalmente en línea media posterior, que se caracteriza por intenso dolor durante y tras la defecación. Se puede acompañar de sangrado y dificultad para la deposición. Es uno de los problemas ano-rectales más comunes atendidos en consulta.

La mayoría son de causa desconocida, aunque la aparición de los síntomas se relaciona bien con un episodio de expulsión difícil de heces duras o con un brote diarreico. Estas fisuras, llamadas idiopáticas, se caracterizan por un aumento en el tono de cierre del canal anal como consecuencia de una actividad exagerada de la contracción del esfínter anal interno.

La separación suave de las nalgas y la tracción del margen anal, permiten visualizar la fisura. El tacto rectal no siempre es posible por el intenso dolor y no debe insistirse en su realización. La exploración permitirá también apreciar la hipertonía del esfínter interno que suele estar presente.

La mayoría de las fisuras curan con tratamiento conservador:

  • Ablandar las heces con ingesta de fibra y abundantes líquidos.
  • Baños de asiento con agua templada 2-3 veces al día y tras la defecación.
  • Analgésicos
  • Inyección de toxina botulínica
  • Uso de pomadas con distintos mecanismos de acción:
    • Bloqueantes de los canales de calcio: Diltiazem.
    • Nitratos: Rectogesic®.

Cuando fracasan estas medidas y el paciente continúa con síntomas y la fisura es evidente a la exploración, hay que plantear el tratamiento quirúrgico, siendo la técnica de elección la esfinterotomía lateral interna, pues ha demostrado unas tasas de curación superiores al 90% a largo plazo.

Abcesos y fístulas anales

Los abscesos y las fístulas anales son, en la mayoría de las ocasiones, estadios sucesivos de una enfermedad supurativa. El absceso supone la fase aguda y la fístula la fase crónica.

Los abscesos perianales se presentan como una tumoración dolorosa y ocasionalmente fluctuante. Aunque, según su localización, pueden no presentar signos externos y cursar con dolor anal, signos de sepsis como fiebre o incluso clínica urinaria. Ante un paciente con proctalgia intensa y fiebre, si no permite realizar un tacto rectal por dolor, el proctólogo está obligado a realizar una exploración anal bajo anestesia para descartar abscesos endoanales.

El tratamiento de los abscesos anales siempre es el drenaje quirúrgico. La localización de la incisión para su abordaje dependerá del tipo de absceso y la extensión que presente la infección en ese momento.

Si tras la resolución del cuadro agudo, el paciente presenta manchado crónico o intermitente de pus, se trata entonces de una fístula anal. Se deberá realizar una exploración anal exhaustiva para localizar los orificios fistulosos y completar el estudio con pruebas complementarias como la ecografía endoanal o la resonancia magnética para poder programar de forma adecuada la cirugía.

La intervención quirúrgica es el tratamiento de elección ante una fístula anal. Existen múltiples técnicas (fistulotomía, colocación de sedal, colgajos de avance…) que han demostrado corregir y tratar la fístula y cuya elección debe individualizarse para cada paciente.

Sinus pilonidal

El sinus o quiste pilonidal es una cavidad que se forma alrededor de un folículo piloso en el pliegue interglúteo que genera una infección local a ese nivel.

Se trata de un proceso relativamente común, no grave pero muy molesto que afecta con más frecuencia a adolescentes y varones jóvenes. Predomina en gente con abundante vello y piel morena.

Suelen cursar de forma asintomática hasta que se infectan y desarrollan abscesos que fistulizan por la línea media o en su vecindad.

El tratamiento de elección es la cirugía cuando el paciente presenta de forma aguda una infección en la región sacro-coxígea que cursa con dolor, rubor y calor en la zona asociado en ocasiones a supuración y fiebre. En estos casos, el sinus ha abscesificado, de manera que debe realizarse un drenaje quirúrgico y dejarlo abierto para poder realizar curas diarias y cierre por segunda intención.

Si tras el episodio agudo, el paciente continúa con molestias o supuración crónica en la misma zona, está indicado realizar una cirugía programada del sinus. Las alternativas quirúrgicas en este caso son múltiples, de manera que se deberá consensuar y explicar al paciente las distintas opciones y realizar la más adecuada para cada caso.

Desde la Unidad de Proctología de HLA Clínica Vistahermosa, ofrecemos tratamiento especializado a todas las enfermedades y patologías de la región ano-rectal. Nuestro objetivo, además de proporcionar una atención especializada y de alta calidad, es diagnosticar correctamente la patología proctológica con las pruebas complementarias más novedosas para poder ofrecer la mejor y más innovadora técnica quirúrgica. Estas afecciones merman de una manera muy importante la calidad de vida de las personas que las padecen, lo que obliga a acudir a la consulta de un especialista. Nuestros más de veinte años de experiencia garantizan un servicio y atención altamente especializados.

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